Primera evolución como registro de enfermería en un servicio del tercer nivel de atención - Ramirez Macias, Elsy Maria; San Martin Cuesta, Yeneisy (Investigaciones Medicoquirúrgicas, 2024)
Introducción: Los registros de enfermería documentan el conocimiento teórico práctico del proceso del cuidado desde la palabra escrita del personal de enfermería. Objetivo: Caracterizar la primera evolución como registro de enfermería en un servicio del tercer nivel de atención. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en el período 2015-2019. El universo lo conformaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el servicio internacional del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. Se realizó un muestreo aleatorio simple, según los estándares para los registros y observación de enfermería. La muestra quedó constituida por 60 documentos de primera observación de enfermería. Desde de la variable principal se realizó un análisis de contenido con un instrumento que caracterizó dimensiones de estructura, contenido y redacción de la documentación escrita. Se codificaron los datos de las categorías asignadas para los indicadores. Se procesaron en hoja de cálculo Microsoft Excel 2007 y se emplearon técnicas de estadística descriptiva. Resultados: Se identificó un 97 % de evoluciones de enfermería con cumplimiento en su estructura; sin embargo, la caracterización del contenido tuvo incumplimiento desde la perspectiva teórica y en la correcta información de los datos clínicos; la caracterización de la redacción fue favorable en sus tres indicadores. Conclusiones: Se identificaron dificultades y potencialidades en la primera evolución como registro de enfermería. Palabras clave: registros de enfermería; proceso de enfermería; salud.